(Przykład)

……………………..  ,   …………………
	                                                                          (miejscowość)                               (data)

Upoważnienie

Udzielam niniejszym upoważnienia Pani/Panu …………………………………………………………………… 
legitymującemu się dowodem osobistym / paszportem ……………………….……….……/agentom celnym z Agencji Celnej ………………………………..…… z siedzibą w …………………………………………………
do reprezentowania firmy ……………………….…………………………...............………………………………
przed organami Inspekcji Weterynaryjnej przeprowadzającymi weterynaryjną kontrolę graniczną do wykonywania wszystkich czynności
Upoważnienie ma charakter:
- jednorazowy - do przesyłki ……………………………………...…………………………………….………
przewożonej środkiem transportu ………………………................................. na podstawie świadectwa wet………………………………………
- czasowy – do dnia……………./ w terminie ….. tyg./ m-cy od dnia wystawienia
- bezterminowy
Upoważnienie ma charakter bezpośredni / pośredni *

…………................................................................................................................
imię i nazwisko oraz podpis osoby udzielającej upoważnienia

*Zgodnie z art. 18 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i  Rady (WE) nr 952/2013 z dnia 09.10.2013r. ustanawiającym Unijny Kodeks Celny :
bezpośredni – tzn. przedstawiciel działa w imieniu i na zrzec innej osoby (otrzymuje decyzje, ale nie uznajemy go za stronę postępowania)
pośredni – tzn. przedstawiciel działa we własnym imieniu, lecz na rzecz innej osoby (uznajemy go za dodatkową stronę postępowania, która bierze udział w postępowaniu niezależnie od osoby na rzecz której działa)

Do upoważnienia należy dołączyć aktualne zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej bądź odpis z KRS mocodawcy celem wykazania właściwego umocowania do udzielenia pełnomocnictwa
Stosownie do przepisów ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006r. (Dz. U.z 2015r., ,poz.783 z póź. Zm.) pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej w wysokości 17zł uiszczonej gotówką w kasie lub na rachunek bankowy właściwego organu podatkowego ( w przypadku GrIW w Koroszczynie - Urzędu Gminy Terespol)